FICHE D'INSCRIPTION AUX COURS THEORIQUES ENVIRONNEMENT ET BIOLOGIE 2017-2018



LIEUX ET HORAIRE DE LA FORMATION EBS

- Evry - Croix blanche, Place des fédérés
- Fréquence : 1 à 2 cours par mois, les lundis de 20h30 à 22h30 (voir planning).

CONSTITUTION DU DOSSIER

- Photocopie de la licence en cours de validité
- Copies des cartes de niveaux technique et biologie
- Copie du Certificat médical de non contre-indication à la plongée avec scaphandre en cours de validité)
- Règlement de 40 € à régler de préférence en ligne : https://www.apayer.fr/ffessm91
Préciser "NOM cours théoriques Bio" dans le champ préférence)

Merci d'envoyer ce dossier complet en pièces jointes par mail à martine.cabe@yahoo.fr
L'envoi des documents par courrier est à éviter.
Il est préférable de les scanner (en PDF plutôt qu'en JPEG si possible) et les envoyer en PJ (mail).
Si l'envoi par mail n'est pas possible, apporter les documents lors d’une séance.

Pour toute question :
Martine Cabé Présidente CDEBS 91 martine.cabe@yahoo.fr
Laurence Bénariac Vice-Présidente CDEBS 91 laurence.benariac@yahoo.fr
 
Je m'inscris à la formation théorique à Evry(*)

Donnée invalide

Invalid Input

Nom(*)
Saisie incorrecte

Prénom(*)
Saisie Incorrecte

Date de Naissance(*)
Saisie Incorrecte

Lieu de Naissance(*)
Donnée invalide

Adresse(*)
Donnée invalide

Code Postal(*)
Donnée invalide

Ville(*)
Donnée invalide

Email(*)
Donnée invalide

Téléphone(*)
Donnée invalide

Merci de saisir votre numéro sans points ni tirets ex : 0612345678

Club(*)
Donnée invalide

Numéro de Club(*)
Donnée invalide

Numéro de Licence(*)
Donnée invalide. Merci de ne saisir que les six derniers chiffres de votre licence.

Six dernier chiffres

Niveau de plongée (N2 mini)(*)
Donnée invalide

Niveau biologie plongeur(*)
Donnée invalide

Date d'Obtention
Entrée non valide

Lieu d'Obtention
Entrée non valide

Date dernière plongée(*)
Entrée non valide

Nombre de plongées(*)
Donnée invalide

Je souhaite recevoir une facture(*)
Donnée invalide

Captcha
Entrée non valide

20
Nov
Mennecy
Date : 20 novembre 2017, 00:00
Nouvelle date du Festival de l'image

02
Déc
Mennecy
Date : 2 décembre 2017, 00:00
Concours 2017 du Festival de l'image de Mennecy