FICHE D'INSCRIPTION A UN EXAMEN FINAL INITIATEUR MAI 2019

INSCRIPTION EXAMEN INITIATEUR

- le 26 mai 2019 (Merci d'envoyer ce dossier complet avant le 12 mai 2019)
- Piscine de Polytechnique - Route de Saclay - 91 Palaiseau
- Rendez vous à 12 heures 30

PARTICIPATION FINANCIERE

- Gratuit pour les personnes de moins de 26 ans licenciées en Essonne
- 55 € pour les personnes de 26 ans et plus licenciées en Essonne
- 75 € pour les personnes non licenciées en Essonne

CONSTITUTION DU DOSSIER

- Fiche d'inscription signée par le Président de son club d'appartenance,
- Règlement à effectuer en ligne sur https://www.apayer.fr/ffessm91 (avec la référence [Nom-Final-Initiateur])

DOCUMENTS A PRÉSENTER LE JOUR DE L'EXAMEN

- Pièce d'identité
- Licence en cours de validité
- Carte de niveau de plongeur
- Carte de RIFA Plongée
- CACI établi par tout médecin, et de moins d’un an
- Pour les plongeurs NII, au minimum 12 plongées en autonomies, désignées comme telles sur le carnet de plongée, validées comme telles par un P5 minimum (DP-N5)
- Livret pédagogique dûment rempli avec avis favorable du tuteur de stage
- Allègements et exemptions éventuels
- Attestation "tuteur" des tuteurs E3 signataires du livret
- Lettre de présentation à l’examen Initiateur par le Président du club d'appartenance
 
Date de Stage(*)
Donnée invalide

(*)
Invalid Input

Nom(*)
Saisie incorrecte

Prénom(*)
Saisie Incorrecte

Adresse(*)
Donnée invalide

Code Postal(*)
Donnée invalide

Ville(*)
Donnée invalide

Date de Naissance(*)
Saisie Incorrecte

Email(*)
Donnée invalide

Téléphone(*)
Donnée invalide

Merci de saisir votre numéro sans points ni tirets ex : 0612345678

Club(*)
Donnée invalide

Numéro de Club(*)
Donnée invalide

Numéro de Licence(*)
Donnée invalide. Merci de ne saisir que les six derniers chiffres de votre licence.

Six dernier chiffres

Niveau de plongeur(*)
Donnée invalide

Si GP-N4, date d’obtention
Donnée invalide

Date du stage initial effectué(*)
Donnée invalide

Edition d'une facture(*)
Entrée non valide

Captcha
Entrée non valide